Проф. Христов, напоследък се появиха много нови методи за диагностициране и лечение на алергичните заболявания. В тази връзка, какви са новите предизвикателства пред алерголога?

Новите методи, колкото и да са разнообразни, колкото и напред в областта на диагностиката да изглеждат, не могат да заменят това, което лежи в основата на добрата медицинска практика, а именно, задълбочената работа с пациента, подробното разпитване и  внимателния клиничен преглед. Така че предизвикателствата са именно в тази насока. Новите методи, новите диагностични инструменти, които трябва да бъдат приложени, имат смисъл само ако предварително правилно е разбран въпросът, който трябва да бъде изяснен. Това става единствено чрез добре събраните сведения за състоянието на пациента и всички свързани с това фактори. Едва на следващо място идва възможността и подготовката на лекаря да разчете резултатите и, разбира се, да ги тълкува в светлината на данните от историята и физикалния преглед на пациента.

Предизвикателство е да не се пренебрегват класически утвърдените подходи на медицинското изкуство за сметка на новите диагностични възможности. Нито един нов метод не може да замени доброто преглеждане и разпитване на пациента. Всеки метод, който се прилага сам за себе си, без да се основава на тези предварителни  изисквания, се опорочава и губи смисъла си.

Точно заради това много често при мен идват пациенти, направили предварително различни изследвания.Но те не са съобразени с тяхната история, с данните от прегледа и увисват във въздуха. Сигурно сте виждали, в  бланките  на клиничните лаборатории, че  след резултатите изрично се подчертава, че те не са диагноза,  а само помагат за поставянето й. Това още повече важи за нашите тестове.

Ако алергичните кожни тестове са достъпен и надежден начин за диагностициране на алергичните заболявания, защо сега инвитро тестовете се опитват да ги изместят? В кои случаи са показани тези нови тестове?

Най-напред трябва да уточним, че т.нар. инвитро тестове (тестове извън тялото на пациента) или още изследвания на серумни специфични IgE антитела срещу съответните алергени, изобщо не са нови. IgE антителата са открити през 1967 г. А в последните 40 години се разработват нови, различни тестове на тази основа. Те навлязоха в България много широко и станаха почти всекидневие в нашата практика през последните 10 години. Това е много важно да се каже: серологичната диагностика не е нещо ново. 

Защо се използват тези тестове?

И в двата случая – и при инвитро, и при кожните тестове, ние изследваме нивото на специфичните IgE-антитела към съответните алергени. В единия случай – върху кожата, върху мембраната на определени кожни клетки. Във втория, при серологичните тестове – циркулиращите IgE антитела в кръвта. Тоест, изследванията се правят в две различни среди. 

През годините, откакто се правят успоредно двете изследвания, е установено, че както кожните, така и серологичните тестове, имат сходна специфичност и чувствителност. Специфичността и чувствителността на един тест са двата показателя, които определят доколко точен е той и в каква степен може да се разчита на него. Тоест, и двата дават сходни резултати.

Има различни показания, при които се използва единият, вместо другия. Изборът се прави, след като сме разпитали много добре пациента, познаваме особеностите на двата теста, знаем какво точно търсим, какви са предимствата и недостатъците в конкретния случай, за да изберем единия или другия. 

Разбира се, има и случаи, в които използваме и двата теста последователно, ако резултатите от първия не отговорят на въпросите, които сме си поставили при събирането на медицинската информация и извършването на физикалния преглед. И, ако трябва да обобщим: серологичните инвитро проби и инвиво пробите върху кожата не се заместват един друг, те се допълват взаимно. Правилното им съчетаване дава най-богатата и ясна картина за състоянието на пациента.

Има ли сезон, който е най-подходящ да се направят тестовете за алергия?

Това е въпрос, който стоеше на дневен ред преди повече от 33 години, когато започнах да  се занимавам с алергология. Така ни учеха тогава нашите учители. Една от причините  за това беше, че наличните алергени бяха  нискокачествени, нестандартизирани, непречистени. За съжаление, тогава нямахме достъп до качествени диагностични алергени и затова се казваше, че тестовете трябва да бъдат извършвани извън сезона. Истинската причина беше заради страничните реакции, които даваха тези високо некачествени и непречистени алергени.

Световната и европейската медицинска наука се разви и в днешно време диагностичните препарати, с които работим, са толкова добре стандартизирани и пречистени, че може да бъде извършвано изследването по всяко време на годината, без опасност от развитие на странични реакции. Разбира се, от опитен и подготвен специалист, който може да прецени точно с какво и как да изследва.

Понеже задавате този въпрос не мога да пропусна да кажа, че дори и днес продължават да се използват подобни български продукти, за които няма ясно написано и публикувано становище за тяхното качество, стандартизация и пречистеност според международните световни и европейски стандарти. Така че, когато хората искат да извършват подобни изследвания, трябва да се интересуват и от това с какви алергени се прави, какво е качеството им.

Друга причина за посочените грешки са пропуските в  българското медицинско образование. За жалост, те съвсем не са малко. Въпреки тях обаче ние имаме много добри лекари, действително отлични и качествени специалисти. И, ако са така добре подготвени, това се дължи на тяхното желание и постоянен стремеж за самоусъвършенстване.

Съвети, свързани с подходящия за изследванията сезон, които се разпространяват все още, са проява на недостатъчно продължаващо медицинско образование. Затова масово педиатри, общопрактикуващи лекари, специалисти по вътрешни болести и колеги с други специалности, които не са в нашата област, говорят неща, които не познават или са научили преди много години.

Разбира се, никой не може да е специалист във всяка област, но когато не знаеш нещо, не го казвай, изпрати човека там, където ще получи качествена и надеждна помощ и сведения.

Кои пациенти трябва да бъдат лекувани с алергени и кои трябва да бъдат лекувани със симптоматична терапия?

Лекуването с алергени се нарича специфична имунотерапия, алергенна имунотерапия или десенсибилизация. Това е единственият метод за лечение на причината на алергичните болести. Всичко останало, което използваме, е така нареченият симптоматичен метод, със средства, които само потискат оплакванията

В противовес на това имунотерапията се нарича етиологично лечение. Когато пациентът е подбран правилно, намерен е алергенът, който предизвиква оплакванията при него, постигнато е съгласие, споразумение между лекаря и пациента за това какво трябва да се направи и пациентът предоставя висока степен на сътрудничество при спазване на режима, който му е препоръчан, успехът на имунотерапията е над 80%. 

Това ни дава право да кажем, че в днешно време част от алергичните болести са лечими. Алергичната хрема и алергичната астма, които се предизвикват от определен вид алергени – кърлежи на домашния прах и полени, са сред тези заболявания. Това е изключително голям успех и може би най-важният пробив в областта на алергологията в края на 20-ти и началото на 21-ви век. Това, към което са насочени усилията на медицинската наука в момента, всъщност е, разработването и създаването на нови лекрствени форми на имунотерапията.

Имунотерапията е метод, въведен през 1911 г., най-напред с инжекции от двама английски лекари и постепенно се обогатява и развива. В момента така наречената “подезична” имунотерапия, която се осъществява или с капки, или с таблетки под езика, широко навлиза в клиничната практика. Тя е изключително удобна за младите хора, които най-често страдат от тези състояния, защото практически не дава странични ефекти и може да се провежда от пациентите и в амбулаторни условия.

Има строго определени показатели, които определят кой пациент да бъде лекуван с етиологичен и кой със симптоматичен подход. Но тези показатели, пак казвам, се определят от лекаря специалист, който е събрал историята на пациента, прегледал го е, извършил е инвитро и инвиво тестове, обяснил е резултатите, след като ги е разтълкувал, обяснил е на пациента какви са възможностите и е постигнато съгласие между него и лекаря за съответното лечение.

Въобще не бива да се пренебрегва моментът, в който лекарят и пациентът трябва да обсъдят и да се съгласят по отношение на това какво ще се прави. Не е ли съгласен пациентът с нещо, историята е загубена. Задължение на лекаря е не да натрапи лечението на пациента, а да му обясни какви са  възможностите, на разбираем и достъпен език. И ако пациентът иска, да го  приложат.

При липса на алергени за специфична имунотерапия, може ли да се приложи симптоматично лечение при алергичните заболявания?

По начало, световните и европейски правила за диагностика и лечение на алергичните болести поставят неуспеха на симптоматичното лечение като необходима стъпка, през която трябва да се премине, за да се продължи с имунотерапия. Но трябва да отбележа, че това са сравнително стари насоки. Новите сведения и проучвания в областта показват, че дори пациентът да има подобрение от симптоматичното лечение, то не може да спре естествения ход на болестта.

Tой се отличава със засягане на лигавицата на долните дихателни пътища, след засягане на очите и лигавицата на горните дихателни пътища. Оплакванията от носа и очите могат да се разглеждат като козметичен дефект, строго медицински погледнато, защото не нарушават общото здравословно състояние на пациента, не скъсяват очакваната продължителност на живота. 

Те обаче нарушават в голяма степен качеството на живот на пациентите и затова налагат специално внимание и грижи.  Засягането на долните дихателни пътища е сериозно медицинско състояние, наричано астма, появата на което не бива да се допуска, особено при млади хора.

Всъщност, имунотерапията е единственото лечение, което поради това, че е етиологично, може да спре описания естествения ход на влошаване на алергичната хрема и преминаването й в бронхиална астма. По тази причина дори пациентът да отговаря добре на симптоматичното лечение, разбиращите и подготвени алерголози винаги му обясняват тази особеност и му предлагат имунотерапията. Може пациентът да се почувства добре от симптоматичното лечение, но трябва да има предвид, че потискането на оплакванията няма да спре развитието на болестта.

Има ли риск да липсват алергени за имунотерапията?

Ние преживяхме такава криза през 2015-2016 г. Едно сътресение, заради проблеми с фирмата монополист. Те доста бързо реагираха и преодоляха проблема. Надяваме се да няма такива проблеми в бъдеще. Но винаги, когато има монопол, нещата са лоши. 

Монополът е възможно най-лошото нещо Правим с колегите всичко възможно да привлечем в България и други фирми както за диагностични, така и лечебни алергенни продукти, но държавата и пазарът ни са малки.

Фармацевтичните компании, независимо от техните твърдения, не са посветени на здравето на пациентите. Фармацевтичните компании са посветени на собствената си печалба.

И само когато интересите на едните и другите съвпаднат, те са посветени на здравето на пациентите. Трябва да сме наясно с това.

И това е напълно естествено, те не са благотворителни, а търговски дружества.

Влияе ли обемът и продължителността на предишното лечение с фармацевтични лекарства върху ефективността на специфичната имунотерапия?

Не, по никакъв начин. Дори е възможно, особено при целогодишната имунотерапия с кърлежи на домашен прах, да се съчетават симптоматични с алергенни продукти, докато се постигне контрол на състоянието – после плавно да се излезе от използването на симптоматични медикаменти и да се остане само на имунотерапия.

Може ли алергична проява да протече за първи път толкова тежко, че да предизвика анафилактичен шок?

Възможно е, но рядко. Особено често това става при хора, които са чувствителни към отровата на оси или пчели. Още първото ужилване може да протече по подобен начин.

Анафилактичният шок е най-тежката степен на алергичните реакции. Обикновенно до него се стига постепенно – алергичната реакция в развитието си преминава през няколко степени. Разбирането за патогенезата на алергичните реакции е, че най-напред при предразположени хора трябва да има контакт със съответния алерген и да настъпи процес, който се нарича сенсибилизация. Той се характеризира с определени особености. След настъпването на сенсибилизацията при втори контакт се развива алергична реакция.

Рядко сенсибилизацията е толкова силна, че да предизвика направо анафилактичен шок, но е възможно. За съжаление, в медицината всичко е възможно и най-сигурното правило е, че две и две никога не прави четири, в най-добрия случай – 5.

Колко често алергията към един алерген може да прерасне в такава към други алергени?

Това се нарича разширяване на сенсибилизацията. Хората, които са чувствителни към алергените на околната среда, се наричат атопици. Тоест, при тях се установява състояние, наречено атопия. Определението на това състояние е: наследствено, генетично определена склонност за свръхпродукция на IgE антитела. Всъщност, IgE антителата се произвеждат от човешкия организъм в нормално състояние, но в изключително малки количества. При някои хора генетично е заложено тези антитела да се произвеждат в много големи количества. Тези хора имат атопия и се наричат атопици. В началото има един определен алерген, към който са чувствителни. Ако тази чувствителност не се лекува етиологично, тя постепенно се разширява. Всъщност, това е другият път, по който се задълбочава и влошава алергичната хрема. Възможно е в началото да има оплаквания само от контакта с треви, след това чувствителността се разширява и оплакванията стават и при контакт с алергените на дърветата. Тоест, чувствителност се появява към нови алергени. След това може да се развива чувствителност и към кърлежите на домашния прах.

Разширяването на чувствителността протича в две насоки. Едната е, когато наличната чувствителност се установява със съответните алергологични тестове в кожата или в кръвта, но не е проявена клинично. Тоест, ако изследвате пациента, вие я виждате, той показва повишени нива на специфичните IgE към даден алерген, но няма реакция, когато влезе в контакт с този алерген. В хода на болестта, обаче, тази чувствителност може да се прояви клинично. Друга насока за разширяване на чувствителността е възникване на нова чувствителност. Например преди 10 години пациентът е изследван за чувствителност към кърлежи на домашния прах и полени, установена е само чувствителност към полени. Изследвате го след 10 години, той има обаче чувствителност и към кърлежи на домашния прах, и към полени. И това е още една причина, поради която ние препоръчваме имунотерапията, защото, само чрез нея може да спрем това разширяване на сенсибилизацията в двете насоки, за които ви споменах.

След като тялото приема дадено, напълно безопасно вещество, за отрова и реагира с бурна алергична реакция, с потискането й, няма ли това да навреди на организма? Може би нашият организъм не е просто „объркан”, а наистина да ни защитава чрез определената алергия?

Реакциите, които се развиват при хора, страдащи от алергии – алергична хрема или алергична астма, всъщност, са ненужни защитни реакции, защото алергените от околната среда са напълно безвредни за човешкия организъм. Наистина, напълно безвредни. Но, поначало, тези реакции са заложени в клетките, като защитни. Това, което се случва в хода на алергичните реакции се дължи на едно изместване на равновесието в процесите на реагиране на имунната система. Имунната система представлява сложна съвкупност от различни процеси, които са насочени в една или друга посока. При процеса на алергичните реакции равновесието е насочено в една посока за сметка на другите видове реакции, които са истински защитни. А, когато възстановим това равновесие, не само че не увреждаме организма, а напротив, възстановяваме защитните му способности. Връщаме равновесието и изравняваме по този начин процесите в имунната система.